KOLTUK ALTINA YÖNELİK CERRAHİ

 

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB) –Koltukaltı Lenf Bezlerinin Çıkartılması

 

Meme dokusu içerisindeki lenf akımının yönü büyük oranda koltuk altı lenf bezlerine doğrudur. Bu nedenle yayılım özelliği kazanan kanser hücreleri genellikle ilk önce koltuk altı lenf bezlerine giderler. Meme kanseri hastalarında koltuk altı lenf bezlerinin durumunu bilmek tanı, tedavi ve takipte önemlidir.

Koltuk altı lenf bezlerinin çıkartılması işlemi yayılma özelliği kazanmış (invazif) tümörler için geçerlidir. In-situ (süt kanallarının içinde sınırlı kalmış) kanserler teorik olarak lenf bezlerine gitmedikleri için koltuk altının temizlenmesine gerek yoktur.

Teknik: Mavi boya (isosulfan mavisi veya metilen mavisi) tek başına veya radyoaktif bir madde ile birlikte tümörün olduğu bölgeye veya meme başının altına enjekte edilir. Boya 5-7 dk. içerisinde koltuk altındaki ilk (sentinel) lenf bezine ulaşır. Sentinel lenf bezlerinin sayısı birden fazla olabilir; ortalama 2’dir. Bu lenf bezleri çıkarılarak tümör hücreleri içerip içermedikleri araştırılır. Tümör hücresi görülmezse işlem sonlandırılır; koltuk altındaki diğer lenf bezlerinin çıkartılmasına gerek yoktur. Eğer bu lenf bezlerinde kanser hücrelerine rastlanırsa, koltuk altı lenf bezlerinin alınması gerekir.

 

Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının (aksiller lenf nodu disseksiyonu) 3 amacı vardır:

  • Hastalığın doğru olarak evrelendirilmesi
  • Yandaş tedavilere yön vermek
  • Lenf bezi tutulumu olan hastalarda lokal tümör kontrolünü sağlamak

 

Aksiller lenf bezi tutulumu olup olmaması, meme kanserinin nasıl seyredeceği, (hastanın yaşamını ne oranda tehdit ettiği) konusunda en önemli parametredir.

Meme ile ilgili olan lenf bezlerinin çıkartılması yukarıda sayılan amaçları karşılarken, ender görülen kolda şişlik gibi yan etkilerin oluşma riski vardır. Bu risklerin engellenmesi için hastanın el ve kolunun yaralanmalardan korunması gibi bazı önlemler alınır.

Standart aksilla disseksiyonu ile ortalama 20-30 kadar lenf bezi çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki koltuk altının doğru örneklenebilmesi için en az 10 adet lenf bezinin çıkartılması gerekmektedir.

Meme kanseri tarama programlarının başarısı ve kadınların meme kanseri konusunda daha bilinçli olmaları sayesinde artık meme kanseri olgularının büyük kısmı erken evrede yakalanabilmektedir. Bugün biliyoruz ki, tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak %60’ında ve erken evre meme kanserlerinin ise ortalama %75’inde tanı anında aksilla lenf bezlerinde tutulma yoktur.

Bu hastalarda lenf bezi tutulması olmadığı gösterilebilirse, aksilla disseksiyonu yapılmasına gerek kalmaz. İşte bu amaç için geçtiğimiz yıllar içinde sentinel (bekçi) lenf nodu örneklenmesi tekniği geliştirilmiştir.

Muayenede koltuk altında büyümüş lenf bezi saptanmayan hastalarda sentinel lenf nodu örneklemesi uygulanarak aksilla lenf bezi tutulması olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olunur. Sentinel lenf nodu negatif olan hastalarda aksilla disseksiyonu yapılmasına gerek yoktur.

 

Sentinel lenf nodu örneklemesinin, koltukaltı lenf bezi tutulması olup olmadığını saptamaktaki güvenilirliği yapılan birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Belli bir öğrenim süreci gerektirmektedir ancak doğru yapıldığında güvenli bir yöntemdir ve kolda şişlik gibi yan etkiler olmamaktadır.

 

Operasyon Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Koltuk altı disseksiyonu yapılan hastalarda, kolun travmalardan ve enfeksiyondan korunması çok önemlidir. Lenf akımı etkilenmiş olabileceği için kolda şişme (lenfödem) gelişebilir.

Lenfödem riski koltuk altı lenf bezlerinin ne kadar geniş çıkartıldığı ile yakından ilişkilidir. Sentinel lenf nodu örneklemesinden sonra bu oran oldukça düşüktür. Cerrahi sonrası koltuk altına radyoterapi yapılması riski daha da artırır.

Kolda ve omuzda geçici, ender olarak da kalıcı hareket kısıtlılığı olabilir. Drenler çekildikten sonra kol egzersizlerine başlanır. Özellikle omuz ekleminin hareketlerini artırıcı bazı ekzersizlere başlanmasında yarar vardır.

Drenler çekildikten sonra koltuk altında ve meme derisi altında lenf sıvısı toplanabilir (seroma). Hastayı rahatsız edecek boyutlara ulaşmadığı sürece müdahale edilmesine gerek yoktur. Aksi takdirde enjektör ile çekilerek boşaltılabilir.