جراحات الثدي

“ينبغي مكافأة النساء اللواتي يتمتعن بالوعي حول سرطان الثدي ويشاركن في برامج التشخيص المبكر بعلاج مناسب وحساس؛ لا أن تتم معاقبتهن بعلاجات قاسية وغالبًا غير مقبولة.”

د. أومبرتو فيرونيسي

(وزير الصحة الإيطالي الأسبق، جرّاح أورام)

يُعد وزير الصحة الإيطالي الأسبق د. أومبرتو فيرونيسي، صاحب العديد من التقنيات والأساليب الجراحية الرائدة في جراحة الحفاظ على الثدي وجراحة الثدي الترميمية الأورامية في علاج سرطان الثدي، من الجرّاحين المهمين الذين أقنعوا السلطات الطبية ومقدمي الرعاية الصحية، بعد سنوات طويلة من العمل، بأن النساء “الواعيات” اللواتي يلتزمن ببرامج الفحص الدوري بجدية ودون انقطاع، لا ينبغي أن يُعاقبن عند إصابتهن بسرطان الثدي بإزالة الثدي بالكامل، بل يجب أن يُكافأن بعلاجات تمكّنهن من الخروج من غرفة العمليات بثدي أكثر جمالًا.

في السنوات الأخيرة، حدثت تطورات واعدة للمرضى المصابين بسرطان الثدي أو الذين فقدوا ثديهم بسبب السرطان أو لديهم خطر فقدانه. وفي كلتا الحالتين، أصبح من الممكن إعادة تشكيل الثدي من جديد.

الهدف الأساسي في جراحة الثدي الحديثة هو علاج سرطان الثدي دون التسبب في فقدان الثدي.

جراحات الحفاظ على الثدي

• الجراحة التقليدية المحافظة على الثدي
• استئصال الورم في حالات كبر حجم الثدي وتصغير الثدي

 

تعني جراحة الثدي الترميمية الأورامية التخطيط لإجراء تجميلي يهدف إلى تحقيق نتيجة جمالية أفضل في الثدي، بالتزامن مع التدخل الجراحي المطلوب بسبب سرطان الثدي. وتُطبَّق هذه الطريقة من خلال الجمع بين مبادئ جراحة الأورام والجراحة التجميلية. وبهذه الطريقة، يمكن التخطيط لإعادة بناء الثدي في الوقت نفسه لدى النساء اللواتي سيخضعن لعملية بسبب سرطان الثدي، كما يمكن مساعدة النساء اللواتي فقدن ثديهن سابقًا بسبب السرطان على استعادة الثدي من جديد.

عند مناقشة خطة العلاج مع المريضة، يجب أخذ احتياجاتها الأورامية والجمالية بعين الاعتبار. كما ينبغي الوصول إلى قرار متوازن من خلال مراعاة عمر المريضة، وحالتها الطبية والنفسية والاجتماعية، ورغباتها وتوقعاتها.

لا تفقد مريضات سرطان الثدي حياتهن عادة بسبب النكسات السرطانية التي تحدث في الثدي، بل بسبب التكرار الجهازي، أي الانتشار أو النقائل. وفي هذه الحالة، يُفضَّل في الحالات المناسبة إزالة النسيج الورمي بطريقة الجراحة المحافظة على الثدي بدلًا من إزالة الثدي بالكامل.

تتضمن هذه الطريقة الجراحية إزالة الورم مع كمية من نسيج الثدي السليم المحيط به، مثل الاستئصال الموضعي الواسع أو استئصال الكتلة أو استئصال الربع، إضافة إلى أخذ عينات من العقد اللمفاوية المرتبطة بالثدي في منطقة الإبط.

تُعد هذه الطريقة خيارًا يُفضّل كثيرًا في علاج سرطان الثدي المبكر. فهي تسمح بالحفاظ على جزء كبير من الثدي وتحقيق نتيجة جمالية جيدة.

وكجزء من هذا العلاج، يجب بالضرورة تطبيق العلاج الإشعاعي على نسيج الثدي المتبقي.

الحالات التي لا يمكن فيها تطبيق الجراحة المحافظة على الثدي:

• الحالات التي يوجد فيها أكثر من بؤرة ورمية في الثدي نفسه، أي الورم متعدد المراكز.
• المريضات اللواتي يكون الورم لديهن كبيرًا جدًا أو تكون نسبة حجم الورم إلى حجم الثدي غير مناسبة.
• من تلقين سابقًا علاجًا إشعاعيًا في المنطقة نفسها من الجسم.
• النساء المصابات بأمراض النسيج الضام، نظرًا لعدم إمكانية تطبيق العلاج الإشعاعي.
• الحمل في مراحله المبكرة، نظرًا لعدم إمكانية تطبيق العلاج الإشعاعي.
• من لا يمكنهن تلقي العلاج الإشعاعي في الوقت المناسب لأي سبب من الأسباب.

لا يوجد أي فرق من حيث مدة بقاء المريضة على قيد الحياة بين العلاج المحافظ على الثدي واستئصال الثدي بالكامل. وتكمن ميزة العلاج المحافظ على الثدي مقارنة باستئصال الثدي في أنه يوفر نتائج جمالية ونفسية أفضل.

إذا تكرر الورم في الثدي الذي طُبق عليه العلاج المحافظ، فإن العلاج الموصى به هو إزالة الثدي بالكامل، أي استئصال الثدي. ولا يؤثر تكرار الورم موضعيًا تأثيرًا سلبيًا على مدة البقاء على قيد الحياة.

الجراحة التقليدية المحافظة على الثدي

تتيح طرق التشخيص المبكر، وارتفاع مستوى الوعي لدى النساء حول سرطان الثدي، وتعلّم واستخدام تقنيات الفحص الذاتي للثدي، اكتشاف المرض في مراحله المبكرة وتطبيق الجراحة المحافظة على الثدي.

وبفضل التطورات التي تحققت في طرق العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، أصبحت العمليات الواسعة التي كانت تُجرى سابقًا، مثل استئصال الثدي، تترك مكانها لعمليات تهدف إلى الحفاظ على كمية أكبر من جلد الثدي، أي الجراحة المحافظة على الجلد، وعلى نسيج الثدي، أي الجراحة المحافظة على الثدي.

إضافة إلى ذلك، لم يعد الأطباء في نهج علاج السرطان يركزون فقط على السيطرة على السرطان، بل باتوا يركزون أيضًا على الطرق التي تهدف إلى الحفاظ على جودة حياة المريضة ورفعها.

كما هو الحال في العلاج الجراحي لجميع أنواع السرطان، فإن الهدف الأساسي في سرطان الثدي هو إزالة النسيج الورمي وإنقاذ حياة المريضة. لكن على عكس سرطانات الأعضاء الأخرى، فإن معاناة مريضات سرطان الثدي لا تقتصر على المشكلات التي يسببها تشخيص السرطان فقط.

قد يؤدي استئصال الثدي جراحيًا إلى آثار نفسية شديدة لدى كثير من النساء. فبعد فقدان الثدي، قد تظهر لدى النساء مجموعة من المشكلات النفسية والاجتماعية، مثل الاكتئاب واضطرابات المزاج الأخرى، وفقدان الرغبة الجنسية، واضطراب صورة الجسد، والخوف من فقدان سمات الأنوثة، والقلق من عودة المرض، وصعوبة العثور على ملابس مناسبة، والانزعاج الناتج عن بدائل الثدي الخارجية التي تُستخدم داخل حمالة الصدر.

إن رؤية الإنسان فجأة أن نقطة الانكسار في الحياة قريبة إلى هذا الحد، ومحاولة التعامل مع مشكلات متعددة الأبعاد، والسعي إلى “جعل الحياة تستحق أن تُعاش”، قد يجعل النساء في كثير من الأحيان أكثر عاطفية وأكثر هشاشة. وقد يصبح التعبير عن المشكلة والبحث عن حل أمرًا شبه مستحيل بسبب أزواج لا يراعون نفسية زوجاتهم، ومحيط يرى رغبة المرأة في استعادة الثدي على أنها مسألة تجميلية فقط، ومجتمع ينظر إلى الثدي باعتباره موضوعًا جنسيًا محظورًا.

أما اقتراح الدعم النفسي الذي يساعد المرأة على اكتشاف ما تريده وكيف تريده، وعلى التعرف إلى نفسها وإدراك محيطها بطريقة أكثر صحة، فكثيرًا ما يتم رفضه من قبل المحيطين بها وحتى من قبل المريضة نفسها.

قد تدخل النساء اللواتي يعرفن أو يتوقعن أو يسمعن أنهن سيواجهن هذه المشكلات في مفاوضات مع أطبائهن من أجل عدم فقدان أثدائهن.

في حال كانت المريضة والورم مناسبين، فإن شكل العملية الموصى به لتجنب فقدان الثدي هو إزالة النسيج السرطاني مع الحفاظ على جزء من الثدي، أي الجراحة المحافظة على الثدي.

في هذه الحالة، إذا كان حجم الورم كبيرًا نسبيًا مقارنة بحجم الثدي، فقد لا تمنح الجراحة المحافظة على الثدي النتيجة التجميلية التي ترغب بها المريضة. كما يجب عدم نسيان أن المريضة ستحتاج بالضرورة إلى العلاج الإشعاعي بعد الجراحة المحافظة على الثدي. لذلك ينبغي، لدى المريضات المناسبات، اقتراح عمليات استئصال الثدي تحت الجلد أو المحافظة على الجلد، أي إزالة الثدي بالكامل مع ترك الجلد.

استئصال الورم مع تصغير الثدي في حالات كبر حجم الثدي

في حالات سرطان الثدي التي تظهر لدى النساء ذوات الأثداء الكبيرة، يمكن في الوقت نفسه إزالة سرطان الثدي وتصغير كلا الثديين إلى قياسات مثالية، مما يسمح للمريضة بالخروج من غرفة العمليات وهي أكثر رضا.

بهذه الطريقة تخضع المريضات لعملية السرطان، ويتخلصن في الوقت نفسه من المشكلات المرتبطة بكبر حجم الثدي، مثل ألم الثدي، وألم الظهر، وألم الكتف، ومحدودية الحركة، والطفح الجلدي المستمر تحت الثدي، وخطر انحناء العمود الفقري، وغيرها.

كان مرض الثدي الكبير، أو الماكرومستيا، يُنظر إليه حتى وقت قريب من منظور جمالي فقط. لكن تطور جراحة الثدي وتفصيل موضوعاتها كشف أن كبر حجم الثدي ليس مجرد مشكلة جمالية، بل هو مرض وظيفي. وأصبحنا نعرف اليوم أن المشكلات الوظيفية التي يسببها كبر حجم الثدي قد تؤدي مع الوقت إلى مشكلات عضوية وجسدية، وأن هناك علاقة طردية بين حجم الثدي وسرطان الثدي.

ينبغي تقييم شكاوى كبر حجم الثدي جيدًا في عيادات الثدي، وأخذ الحالات بجدية، وعدم توقع فائدة من إحالة المريضة إلى عيادات العلاج الطبيعي أو الأعصاب أو استخدام المسكنات بلا نهاية ما دام السبب الأساسي لم يُعالج.

الجراحة الخافضة للمخاطر: استئصال الثدي الوقائي والترميم

اليوم، يتيح التطور الكبير في طرق التشخيص الجيني، والفهم الكامل للانتقال العائلي لسرطان الثدي، والكشف عن الاضطرابات الكروموسومية الجينية التي تسبب سرطان الثدي، حساب احتمال إصابة المرضى بسرطان الثدي بدرجة كبيرة.

قد تبحث النساء اللواتي لديهن خطر عائلي وعبء جيني مرتفع عن طرق للوقاية من سرطان الثدي قبل الإصابة به.

وقد تطور استئصال الثدي الوقائي بسبب هذه الحاجة. ويجب أولًا إخضاع النساء المرشحات لاستئصال الثدي الوقائي لاختبارات جينية تفصيلية تشمل جميع الاضطرابات الكروموسومية الممكنة. وبعد ذلك، ينبغي مناقشة جميع النتائج المحتملة مع المرشحة لاستئصال الثدي الوقائي، وتوضيح جميع الأسئلة التي تدور في ذهنها.

يوفر استئصال الثدي الوقائي، من خلال إجراء استئصال ثدي تحت الجلد في الجانبين ثم الترميم باستخدام الغرسات، فرصة تقليل خطر سرطان الثدي، إضافة إلى مكسب ثانوي يتمثل في مواصلة الحياة بثديين أكثر جمالية.

استئصال الثدي: العمليات التي يتم فيها إزالة الثدي بالكامل

استئصال الثدي هو إزالة نسيج الثدي بالكامل. يتم اللجوء إليه في الحالات التي لا تكون فيها الجراحة المحافظة على الثدي مناسبة. وعند وجود إصابة في العقد اللمفاوية تحت الإبط لدى المريضة، يُطبق على شكل استئصال ثدي جذري معدل، أي إزالة الثدي بالكامل وإزالة جزء كبير من العقد اللمفاوية تحت الإبط. وهو الطريقة الجراحية التقليدية لعلاج سرطان الثدي. يوفر سيطرة موضعية جيدة، ويكون خطر عودة الورم منخفضًا.

لمن يُطبق؟

كان استئصال الثدي يُستخدم على نطاق واسع في الماضي، أما اليوم فيُفضّل لدى المريضات المصابات بأورام كبيرة الحجم و/أو منتشرة على نطاق واسع داخل الثدي، أي الأورام متعددة البؤر، عندما لا تكون الجراحة المحافظة على الثدي مناسبة.

لدى بعض المريضات اللواتي لديهن تاريخ عائلي لسرطان الثدي، وخاصة لدى قريبات الدرجة الأولى، وإذا كان سرطان الثدي ذا طبيعة وراثية، يمكن إجراء استئصال للثدي غير المصاب بهدف خفض الخطر والوقاية. ويمكن إجراء هذا النوع من العمليات في الأورام المبكرة أو في الأورام المناسبة لجراحة الحفاظ على الجلد أو الأورام البعيدة عن حلمة الثدي، على شكل “استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة”. كما يمكن في هذه العمليات، بالتعاون مع جرّاح التجميل، تطبيق إجراءات ترميمية متزامنة لأهداف تجميلية. وأثناء العملية التي يتم فيها الحفاظ على الحلمة، وبينما تكون المريضة تحت التخدير وعلى طاولة العمليات، يمكن أيضًا إعطاء جرعة واحدة من العلاج الإشعاعي إلى حلمة الثدي، وهو ما يُعرف بالعلاج الإشعاعي أثناء العملية.